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天文イベント情報

天文愛好者ミーティング2016名寄大会参加申し込みフォーム

*は必須項目です。

1)氏名

   

2)ふりがな

   

3)性別

   男 

4)所属

   

5)連絡先住所・電話番号

   

6)E-mailアドレス

   
   (確認用)

7)会議参加・宿泊・情報交換会・昼食等

  ・会議参加
   9月24日 ・  9月25日
  ・宿泊
   9月24日 / なし
  ・昼食
   9月25日 / なし
  ・情報交換会
   9月25日 / なし
  ・喫煙の有無
   なし / あり
  ・自家用車での参加かどうか
   自家用車利用 / 公共交通機関

8)発表

   *会場で用意するパソコン(OS:Windows7、PowerPoint 2010)
  ・発表形式
   口頭発表 / ポスター発表 / 発表なし
  ・発表タイトル(ある方のみ回答。質疑応答を含めて15分を予定)
   
  ・発表者
   
  ・共同発表者
   

9)エクスカーション(名寄市内施設観光:9/25 15:00頃まで)

   *エクスカーション終了後、旭川駅/旭川空港までお送りします。
   参加 / 不参加
    →参加の場合: マイクロバス利用 / 自家用車利用

10)通信欄(世話人にお知らせしたいことがあれば、ご利用ください。)

  
   
*この申し込みフォームはCLIP-MAILを利用しています。